醫療險共保 vs 自負額：兩種費用分擔機制怎麼算、怎麼搭

共保 vs 自負額：兩種完全不同的機制

醫療險（尤其是實支實付）的條款中，常出現兩個容易混淆的詞：「共保比例」與「自負額」。

兩者的差異：

• 共保比例：保險公司與被保險人按比例分擔費用。例如 80/20，保險公司付 80%、保戶付 20%。
• 自負額：被保險人先付固定金額後，保險公司才開始給付。

兩者可獨立適用，也可同時適用（先扣自負額、剩餘按共保比例）。依《保險法》§125 之概念，保險人對被保險人遭受損害負給付責任，但條款得約定分擔機制；§127 亦規定保險契約訂立時，要保人對保險標的有保險利益。共保與自負額即為條款依精算原則所設計之費用分擔工具。

共保比例之 3 個典型樣態

依個別保單條款：

1. 80/20：保險公司給付 80%，保戶自付 20%。
2. 70/30：保險公司給付 70%，保戶自付 30%。
3. 無共保：保險公司全額給付（保額內）。

共保比例多適用於高額自費項目（如達文西手術、標靶藥物、免疫療法）。此類項目多未納入《全民健康保險醫療費用支付標準》之健保給付範圍，須由保戶或商業保險負擔。

自負額之 3 個典型樣態

1. 單次自負額：每次就醫先付固定金額（如 3,000 元）。
2. 年度自負額：年度累計達金額後啟動給付（如 10,000 元）。
3. 手術自負額：手術費先扣固定金額（如 5,000 元）。

自負額多適用於門診或低額住院之保費控制。依《醫療法》§22 規定，醫療機構應收取醫療費用並開立收據，自負額之計算須以實際支付之自費單據為依據。

計算範例：醫療雜費 30 萬

情境：醫療雜費 30 萬，保額 30 萬。

情境 A：無共保、無自負額

• 保險公司給付：30 萬
• 保戶自付：0 元

情境 B：80/20 共保

• 保險公司給付：30 萬 × 80% = 24 萬
• 保戶自付：30 萬 × 20% = 6 萬

情境 C：自負額 3,000 元

• 保險公司給付：30 萬 - 3,000 = 297,000 元
• 保戶自付：3,000 元

情境 D：自負額 3,000 元 + 80/20 共保

• 先扣自負額：30 萬 - 3,000 = 297,000 元
• 共保比例：297,000 × 80% = 237,600 元
• 保戶自付：3,000 + 297,000 × 20% = 62,400 元

5 個常見的混淆與澄清

1. 「共保」不等於「自負」：共保按比例、自負按固定金額。
2. 共保不影響保額：保額是保險公司之最高給付限額，共保是分擔比例。
3. 自負額可累計：年度自負額累計達門檻後不再扣。
4. 手術費與雜費可分別計算：條款明列之分項計算。
5. 保額共享 vs 獨立：部分保單為單一保額，部分為各項獨立。

共保 vs 自負額對保費之影響

依精算原則，費用分擔機制越多保費越低：

• 無共保、無自負額：保費最高（保險公司負擔最多）。
• 僅有自負額：保費稍低（小額損失由保戶自付）。
• 僅有共保比例：保費中等（按比例分擔）。
• 兩者同時適用：保費最低（雙重分擔）。

但保費低代表保戶之自付額高，須評估自身風險承受能力。

5 個適合搭配之情境

1. 預算有限、健康狀況良好：選擇較高自負額之商品。
2. 年輕族群、低就醫頻率：自負額之 保費對保額比較高。
3. 高齡族群、慢性病風險：選擇低自負額之商品。
4. 重大疾病風險高：選擇無共保比例之商品。
5. 多元保障層：搭配雙實支實付分散風險。

條款解釋有利原則之適用

依《保險法》§54-1：條款不明確時對保戶有利之解釋。

共保 vs 自負額之爭議：

• 計算順序之爭議：先扣自負額還是先按共保比例？
• 多項費用之合併計算：手術費與雜費分別計算還是合併？
• 保額共享之認定：年度保額之共享或分項。

評議中心多採對保戶有利之解釋，並援引《金融消費者保護法》§7 之公平合理原則。

5 個投保時之查核重點

1. 共保比例之具體數字：80/20、70/30 或其他。
2. 自負額之金額與計算方式：單次、年度、手術。
3. 保額之共享或獨立：條款明列之計算方式。
4. 限額之上限：年度給付上限。
5. 與重大疾病之搭配：高額醫療之多元保障。

概括式 vs 列舉式 vs 自負額型 三種實支實付的差異與適用情境

市面上的實支實付醫療險，依條款給付範圍可分為三大架構：概括式、列舉式、自負額型。三者在精算邏輯、保費水準與適用情境上各有差異。

概括式實支實付

條款以「住院期間所發生且超過健保給付範圍之必要醫療費用」概括承保，未逐項列出給付項目。

• 優點：給付範圍最廣，新興療法（如質子治療、CAR-T 細胞治療）只要符合「必要醫療費用」要件即可申請。
• 缺點：保費較高；定義「必要性」時易生爭議，須援引《保險法》§54-1 之有利解釋。
• 適用情境：高度依賴自費項目、希望未來醫療科技進步亦能涵蓋之族群。

列舉式實支實付

條款逐項列出給付項目（如病房費、手術費、雜費），未列舉之項目原則上不給付。

• 優點：項目明確、理賠爭議少；保費較概括式低約 10-20%。
• 缺點：條款未列舉之新興療法不予給付，理賠彈性低。
• 適用情境：希望條款明確、預算有限、可接受給付項目限制之族群。

自負額型實支實付

條款設有「自負額」門檻，保戶須先自付固定金額（如 3 萬、5 萬、10 萬），超過部分始由保險公司給付。

• 優點：保費較同保額無自負額商品低 30-50%；適合小額醫療由健保處理、高額醫療由商保補強之分層策略。
• 缺點：低於自負額之醫療費用須完全自付；累計計算方式各家不同。
• 適用情境：已有健保與意外醫療基本保障、希望以較低保費承接重大醫療風險之族群。

依《保險業招攬及核保理賠辦法》§7 之規定，業務員銷售三種架構時，須充分揭露條款差異與適用情境，不得僅以保費高低作為推薦依據。

自負額金額分級與保費負擔的關係

自負額型實支實付的核心變數為「自負額金額」。市面上常見的分級為 3 萬、5 萬、10 萬三檔。我們以同一保額（年度總給付 200 萬）為基準，整理三檔自負額方案之保費結構與適用情境。

3 萬自負額方案

• 條款設計：每次住院或單一事故先自付 3 萬，超過部分由保險公司於保額內給付。
• 保費水準：相較於無自負額之商品，年保費約低 20-30%。
• 適用情境：小額住院（如盲腸炎、闌尾炎、輕度骨折）多落在 3-10 萬區間，3 萬自負額仍可獲得部分理賠。
• 實際商品：部分產險公司之一年期實支實付附約即採此設計，自負額條款明列於保單第一條定義。

5 萬自負額方案

• 條款設計：每次住院或單一事故先自付 5 萬，超過部分由保險公司於保額內給付。
• 保費水準：相較於無自負額之商品，年保費約低 35-45%。
• 適用情境：中度住院（如腹腔鏡手術、椎間盤手術）多落在 10-30 萬區間，5 萬自負額之槓桿效益較高。
• 實際商品：壽險公司之長期實支實付主約多採此設計，搭配重大疾病一次金作為自負額之資金來源。

10 萬自負額方案

• 條款設計：每次住院或單一事故先自付 10 萬，超過部分由保險公司於保額內給付。
• 保費水準：相較於無自負額之商品，年保費約低 50-60%。
• 適用情境：重大醫療（如達文西手術、標靶藥物、免疫療法）多落在 30 萬以上，10 萬自負額之槓桿效益最高。
• 實際商品：產險公司之團體保險或高自負額個人險即採此設計，常與健保 22 大類重大傷病範圍之給付條款搭配。

自負額累計方式

依個別保單條款，自負額之累計方式可分為：

1. 單次扣除：每次就醫均扣除自負額（保費最低）。
2. 年度累計：年度累計達門檻後不再扣除（保費中等）。
3. 單一事故累計：同一事故之多次就醫合併計算（保費較高）。

依《保險業招攬及核保理賠辦法》§14 之規定，保險公司應於條款中明列累計方式，業務員亦須於招攬時揭露。

自負額與健保部分負擔之區別

須注意：商業醫療險之「自負額」與全民健保之「部分負擔」是兩個獨立概念。

• 健保部分負擔依《全民健康保險法》§43、§47 計算，由健保署認定。
• 商保自負額依保單條款計算，由保險公司認定。
• 兩者不互相抵減，保戶須分別處理。

金管會 113 年新制下自負額型實支實付的調整方向

金管會於 113 年發布實支實付醫療險新制函令，核心為強化「損害填補原則」與「副本理賠之限制」。新制對自負額型實支實付影響甚大。

損害填補原則之強化

新制重申醫療實支實付為「損害填補保險」，保戶不得因保險而獲利。多家保險公司之給付總額不得超過實際醫療支出。

對自負額型而言：

• 第一家保險公司之給付：實際醫療支出扣除自負額後，於保額內給付。
• 第二家保險公司之給付：僅就第一家未理賠之差額（含自負額部分）給付。
• 多家保險公司之疊加：總給付不超過實際支出。

副本理賠之限制

新制限制單一保戶向多家保險公司投保副本實支實付之張數（依條款規定，部分商品限 2 張、部分限 3 張）。

對自負額型而言：

• 自負額型商品因保費較低，常作為第二、第三張副本理賠之補強。
• 新制下，超過限制張數之商品須改為「正本理賠」或「採差額理賠」。
• 保戶於投保前須清點現有副本實支實付之張數。

條款揭露與招攬規範

依《保險業招攬及核保理賠辦法》§7 與金管會 113 年函令，業務員銷售自負額型實支實付時，須：

1. 揭露自負額金額與累計方式。
2. 揭露與其他實支實付之搭配限制。
3. 揭露損害填補原則之適用。
4. 揭露副本理賠之張數限制。
5. 揭露條款解釋有利原則之適用。

對保戶之實務影響

新制下，自負額型實支實付之定位調整為：

• 主力保障：取代過去之「無自負額正本 + 副本」之雙保結構。
• 重大醫療補強：搭配重大傷病險或重大疾病一次金，由一次金支付自負額。
• 健保 22 大類重大傷病範圍之搭配：重大傷病卡持有人可豁免健保部分負擔，自負額型實支實付則承接超額醫療費用。

我們建議新制過渡期間，保戶應重新清點現有實支實付保單，評估是否須調整為自負額型架構。

結語

共保比例 vs 自負額為醫療險之核心費用分擔機制。處理重點：(1) 共保按比例、自負按固定金額；(2) 計算範例之理解；(3) 保費 vs 保障之 保費對保額比評估；(4) 多元保障層之搭配；(5) §54-1 條款解釋有利原則。我們會持續整理共保 vs 自負額之條款比較與計算範例；投保前比較共保比例、自負額與保額上限之搭配，有助於依個人風險承受能力與預算選擇。實際以個別保單條款與保險公司認定為準。