醫療險共保 vs 自負額：兩種費用分擔機制怎麼算、怎麼搭

共保 vs 自負額：兩種完全不同的機制

醫療險（尤其是實支實付）的條款中，常出現兩個容易混淆的詞：「共保比例」與「自負額」。

兩者的差異：

• 共保比例：保險公司與被保險人按比例分擔費用。例如 80/20，保險公司付 80%、保戶付 20%。
• 自負額：被保險人先付固定金額後，保險公司才開始給付。

兩者可獨立適用，也可同時適用（先扣自負額、剩餘按共保比例）。

共保比例之 3 個典型樣態

依個別保單條款：

1. 80/20：保險公司給付 80%，保戶自付 20%。
2. 70/30：保險公司給付 70%，保戶自付 30%。
3. 無共保：保險公司全額給付（保額內）。

共保比例多適用於高額自費項目（如達文西手術、標靶藥物、免疫療法）。

自負額之 3 個典型樣態

1. 單次自負額：每次就醫先付固定金額（如 3,000 元）。
2. 年度自負額：年度累計達金額後啟動給付（如 10,000 元）。
3. 手術自負額：手術費先扣固定金額（如 5,000 元）。

自負額多適用於門診或低額住院之保費控制。

計算範例：醫療雜費 30 萬

情境：醫療雜費 30 萬，保額 30 萬。

情境 A：無共保、無自負額

• 保險公司給付：30 萬
• 保戶自付：0 元

情境 B：80/20 共保

• 保險公司給付：30 萬 × 80% = 24 萬
• 保戶自付：30 萬 × 20% = 6 萬

情境 C：自負額 3,000 元

• 保險公司給付：30 萬 - 3,000 = 297,000 元
• 保戶自付：3,000 元

情境 D：自負額 3,000 元 + 80/20 共保

• 先扣自負額：30 萬 - 3,000 = 297,000 元
• 共保比例：297,000 × 80% = 237,600 元
• 保戶自付：3,000 + 297,000 × 20% = 62,400 元

5 個常見的混淆與澄清

1. 「共保」不等於「自負」：共保按比例、自負按固定金額。
2. 共保不影響保額：保額是保險公司之最高給付限額，共保是分擔比例。
3. 自負額可累計：年度自負額累計達門檻後不再扣。
4. 手術費與雜費可分別計算：條款明列之分項計算。
5. 保額共享 vs 獨立：部分保單為單一保額，部分為各項獨立。

共保 vs 自負額對保費之影響

依精算原則，費用分擔機制越多保費越低：

• 無共保、無自負額：保費最高（保險公司負擔最多）。
• 僅有自負額：保費稍低（小額損失由保戶自付）。
• 僅有共保比例：保費中等（按比例分擔）。
• 兩者同時適用：保費最低（雙重分擔）。

但保費低代表保戶之自付額高，須評估自身風險承受能力。

5 個適合搭配之情境

1. 預算有限、健康狀況良好：選擇較高自負額之商品。
2. 年輕族群、低就醫頻率：自負額之 CP 值較高。
3. 高齡族群、慢性病風險：選擇低自負額之商品。
4. 重大疾病風險高：選擇無共保比例之商品。
5. 多元保障層：搭配雙實支實付分散風險。

條款解釋有利原則之適用

依《保險法》§54-1：條款不明確時對保戶有利之解釋。

共保 vs 自負額之爭議：

• 計算順序之爭議：先扣自負額還是先按共保比例？
• 多項費用之合併計算：手術費與雜費分別計算還是合併？
• 保額共享之認定：年度保額之共享或分項。

評議中心多採對保戶有利之解釋。

5 個投保時之查核重點

1. 共保比例之具體數字：80/20、70/30 或其他。
2. 自負額之金額與計算方式：單次、年度、手術。
3. 保額之共享或獨立：條款明列之計算方式。
4. 限額之上限：年度給付上限。
5. 與重大疾病之搭配：高額醫療之多元保障。

結語

共保比例 vs 自負額為醫療險之核心費用分擔機制。處理重點：(1) 共保按比例、自負按固定金額；(2) 計算範例之理解；(3) 保費 vs 保障之 CP 值評估；(4) 多元保障層之搭配；(5) §54-1 條款解釋有利原則。我們會持續整理共保 vs 自負額之條款比較與計算範例；投保前比較共保比例、自負額與保額上限之搭配，有助於依個人風險承受能力與預算選擇。實際以個別保單條款與保險公司認定為準。