既往症投保新保單，理賠時保險公司會翻舊帳嗎？保險法 §64 與 §127 解析

先說結論：既往症 ≠ 不能保 ≠ 不會賠

很多保戶聽到「既往症」就以為投保前的病一律不賠。實際上依《保險法》§64 與《保險法》§127 規定，既往症之認定有 3 個關鍵要件：(1) 是否經保險公司書面詢問；(2) 是否如實告知；(3) 該疾病與後續事故是否有因果關係。

依《保險法》§64 第 1 項規定，要保人就保險公司之書面詢問負據實說明義務；第 2 項規定故意隱匿、過失遺漏或不實說明，足以變更或減少保險公司對於危險之估計者，保險公司得解除契約，雖在危險發生後亦同。

既往症之 3 個法定要件

要件 A：書面詢問主義

依《保險法》§64 規定，要保人之告知義務僅限於保險公司之「書面詢問」。實務意義：

• 健康告知書未問之項目，保戶不必主動告知。
• 業務員口頭詢問不算書面詢問。
• 保戶答覆以健康告知書勾選欄為準。

要件 B：因果關係要件

依《保險法》§64 第 2 項但書，未告知之事項須「足以變更或減少保險公司對於危險之估計」。實務上保險公司主張之解除契約常面臨評議中心或法院之嚴格審查：

• 未告知之疾病與後續事故無因果關係者，不構成解除契約事由。
• 例：投保前隱瞞高血壓，5 年後因車禍意外死亡，保險公司不得以未告知高血壓為由拒賠。

要件 C：解除契約之 1 個月時效

依《保險法》§64 第 3 項規定，保險公司得解除契約之權利，於知有解除原因後 1 個月內不行使而消滅；自契約訂立後經過 2 年，即有可解除之原因，亦不得解除契約。

• 1 個月除斥期間：保險公司知悉後 1 個月內必須行使解除權。
• 2 年除斥期間：契約成立 2 年後不得以告知不實為由解除契約。

既往症理賠爭議之 5 種情境

情境 A：5 年內就醫紀錄但忘記告知

例：投保前 3 年因感冒服用過抗生素，未於健康告知書勾選；3 年後因肺炎住院申請理賠。

• 一般感冒非健康告知書必問項目時，不構成違反告知義務。
• 健康告知書若明文詢問「過去 5 年內是否因疾病就醫」之概括問題，且保戶答覆「無」，可能被認定為告知不實。
• 但與肺炎之因果關係薄弱，依 §64 第 2 項但書保險公司不得解除契約。

情境 B：誠實告知但保險公司核保未除外

例：投保時誠實告知有甲狀腺結節，保險公司核保接受未批註除外；3 年後因甲狀腺癌申請理賠。

• 已告知之事項保險公司不得以「告知不實」為由拒賠。
• 保險公司核保時未批註除外，視同接受承保該風險。
• 保戶可主張保險公司應給付。

情境 C：業務員代填健康告知書

例：業務員為加速核保自行勾選「無」，保戶未仔細閱讀即簽名；理賠時被翻出舊病歷。

• 依《保險業務員管理規則》§19，業務員代填代簽屬不當招攬。
• 保戶可主張代填非自己之意思表示，要求保險公司負招攬責任。
• 評議中心多數案例支持保戶。

情境 D：投保前不知道自己有病

例：投保前一直有頭痛但未就醫，投保後檢查發現腦腫瘤，主張投保前未確診不知情。

• 依《保險法》§64 規定，告知義務以「書面詢問」為限。
• 健康告知書通常問「是否曾就醫」「是否曾診斷」，未診斷且未就醫者不構成違反告知。
• 但若有明顯症狀卻拒絕就醫以隱匿，可能被認定為過失遺漏。

情境 E：超過 2 年解除契約除斥期間

例：投保時隱瞞糖尿病，投保 3 年後因糖尿病併發症住院申請理賠。

• 依《保險法》§64 第 3 項，超過 2 年保險公司不得以告知不實解除契約。
• 但保險公司可主張依保單條款之「既往症除外條款」拒賠該特定疾病之給付。
• 保戶可主張既往症條款之解釋不利保險公司。

既往症條款之 3 種類型

類型 1：明示既往症除外條款

保單條款明文：「投保前已存在之疾病或症狀，本公司不負給付責任」。實務處理：

• 保險公司負舉證責任證明該疾病投保前已存在。
• 須有醫療紀錄、診斷證明、健保資料庫紀錄佐證。
• 僅有症狀無診斷者，舉證困難。

類型 2：等待期條款（30/90 日）

部分保單以等待期取代既往症條款。實務處理：

• 等待期內發病者保險公司不負給付責任。
• 等待期後發病者，原則上保險公司應給付。
• 等待期通常為一般疾病 30 日、癌症 90 日。

類型 3：兩年條款（保證除外期）

部分長期型保單之條款：「投保 2 年內因投保前疾病住院或診斷者不賠」。實務處理：

• 2 年內保險公司可主張既往症拒賠。
• 2 年後依《保險法》§64 不得再主張既往症。
• 與《保險法》§64 第 3 項 2 年除斥期間呼應。

5 個保戶舉證重點

1. 健康告知書影本：保留正本影本作為告知範圍之依據。
2. 業務員招攬報告書：佐證業務員是否充分說明告知義務。
3. 就醫紀錄與健保資料：作為「已就醫」與「未就醫」之客觀證據。
4. 診斷證明書與病歷摘要：證明疾病確診時點與症狀發展。
5. 核保結果通知：保險公司接受承保即視為承擔該風險。

5 個處理建議

• 投保時誠實告知且仔細閱讀健康告知書。
• 業務員代填時拒絕簽名並要求自行填寫。
• 健康告知書影本保留 5 年以上。
• 理賠時保險公司主張既往症拒賠，要求書面理由與舉證。
• 不接受拒賠時 30 日內申訴、60 日內向評議中心申請評議。

5 個常見錯誤

(1) 投保時為求快速核保隱瞞疾病；(2) 業務員代填代簽未抗議；(3) 未保留健康告知書影本；(4) 接受拒賠未爭取評議；(5) 以為超過 2 年就一定會賠（既往症條款仍可能適用）。

法規依據

• 《保險法》§64：告知義務與解除契約。
• 《保險法》§127：既往症之認定。
• 《保險法》§54-1：條款變更通知。
• 《保險業務員管理規則》§19：業務員不當招攬。
• 《金融消費者保護法》§13：申訴與評議。

5 種申訴與評議之處理流程

流程 1：拒賠通知書收件

• 保險公司應書面通知拒賠理由與條款依據。
• 保留拒賠通知書正本作為日後舉證。
• 7 日內書面要求保險公司補充舉證資料。

流程 2：書面申訴

• 30 日內向保險公司書面申訴。
• 申訴書記載：被保險人姓名、保單號碼、爭議事實、法律依據、請求事項。
• 掛號寄送並保留回執。

流程 3：保險公司回覆

• 保險公司應於收到申訴後 30 日內回覆。
• 不接受回覆內容可進入評議。
• 逾期未回覆時保戶可直接申請評議。

流程 4：金融消費評議中心評議

• 60 日內向評議中心申請評議。
• 評議中心受理後 3 個月內作成評議書。
• 評議結果對保險公司具拘束力（評議金額一定範圍內）。

流程 5：訴訟救濟

• 評議結果不接受可訴訟。
• 民事訴訟時效一般為 2 年（保險法 §65）。
• 訴訟成本與時間考量後決定是否進入。

健康告知書填寫之 5 個建議

1. 逐題仔細閱讀：每題勾選前確認自己之答覆。
2. 不確定時主動補充說明：以書面附註說明病史細節。
3. 拒絕業務員代填代簽：自行填寫並親簽。
4. 保留影本：填寫完成後要求業務員提供影本。
5. 就醫時取得健保資料：作為告知範圍之比對基礎。

結語

既往症爭議涉及《保險法》§64 告知義務與 §127 既往症認定之多層判斷。處理重點：(1) 書面詢問主義限制告知範圍；(2) 因果關係要件保護保戶權益；(3) 1 個月與 2 年除斥期間；(4) 業務員代填屬不當招攬；(5) 健康告知書影本為核心舉證資料。實務上評議中心多數案例支持保戶之主張，但保戶須主動申訴並提出書面證據。投保時誠實告知、保留書面文件、理賠時積極爭取為核心動作。

實際以個別保單條款、健康告知書內容與保險公司核保結果為準。