DRGs制度
白話解釋
健保付給醫院的錢是按照你得什麼病來「定額給付」，不管醫院實際花了多少。如果治療費超過健保給的額度，超出的部分就要你自己掏錢。這就是為什麼你需要實支實付醫療險來補這個缺口。
實際案例
盲腸炎住院，健保給醫院定額5萬。但醫院用了比較好的材料和新型手術方式，實際花了8萬，多出來的3萬就要你自費。有實支實付就能理賠這3萬。
相關術語
用「DRGs制度」的情境延伸閱讀
保險教室 →這幾篇文章會把「DRGs制度」放進實際投保、理賠或條款對比的情境裡，看完會比單看定義更知道該怎麼用。
自費醫療項目的保障規劃：從醫材、新藥到手術，怎麼用實支實付補回來
健保 DRGs 制度下，自費醫療項目越來越多：心臟支架、人工水晶體、達文西手術、標靶藥、免疫療法。本篇從《全民健康保險法》第 51 條不給付項目談起，整理 6 大類自費場景與條款應對方式，並以概括式條款、雜費上限、雙實支結構說明如何把自費醫療轉成可申請的理賠。
保險知識實支實付列舉式 vs 概括式條款：保險公司不會主動講的 2 種寫法差別
你的實支實付保單是「列舉式」還是「概括式」？這個差別決定 90% 的雜費理賠範圍 — 列舉式只賠條款明寫的項目（自費材料、新型療法多半不賠）、概括式賠所有「住院期間實際自付的合理且必須」費用。本篇用 4 個實際情境（人工水晶體、達文西、肺癌標靶、ICU 自費藥）對比兩種條款理賠差異、教你如何從保單條款 5 行內判斷自己是哪種，附主要保險公司條款類型對照。
理賠教學MRI / CT 醫療影像理賠認定全攻略：自費 / 健保差額怎麼賠
依《全民健康保險醫療辦法》第 60 條，MRI、CT 等高階影像檢查須符合適應症方納入健保給付；自費部分能否由實支實付醫療險理賠，關鍵在於條款是否包含「醫療雜費」概括式定義。本篇解析住院 / 門診情境的給付差異、自費條件、爭議申訴管道。
投保攻略實支實付醫療險怎麼選：5大關鍵
實支實付醫療險是現代醫療最重要的補位保障 — 補健保 DRGs 制度與自費醫材缺口。本篇 5 個挑選關鍵：保障範圍（病房 / 雜費 / 手術 / 門診手術 / ICU）、概括式 vs 列舉式條款優劣、雜費保額分級（20 / 30 / 50 萬）、2024 年 7 月正本理賠新制衝擊、加保跨家拼單的可行性。附 2026 年熱門商品 10+ 維度比較。
法規分類的其他術語
損害填補原則
保險最多只賠你實際花掉的錢，不能讓你靠保險賺錢。花了多少就最多賠多少，不能多拿。2024年7月實支實付正本理賠新制就是依照這個原則。
告知義務
買保險時你必須誠實回答保險公司問你的健康問題。如果你故意隱瞞或說謊（例如有糖尿病卻勾「沒有」），被抓到的話保險公司可以直接取消你的保單，而且保費不退。
複保險
同一個人跟兩家以上的保險公司買同一種保險。例如你同時跟A公司和B公司各買一張實支實付。2024年正本理賠新制後，複保險不能重複拿錢了，最多只賠你實際花的金額（損害填補原則）。
保險金信託
將保險理賠金交付信託機構（通常為銀行信託部門）管理運用，由受託人依信託契約約定，分期或依特定條件撥付給受益人。主要目的是保護未成年子女、身心障礙者或高齡者的保險金不被不當使用或揮霍。信託管理費通常為信託財產的0.3-0.5%/年。
年金改革
政府調整退休金制度的措施，主要影響軍公教的月退俸和所得替代率。對一般勞工來說，勞保老年給付的所得替代率逐年下降，這代表光靠勞保退休金越來越不夠用，需要自己買商業年金險或做退休規劃來補足缺口。
保險安定基金
由所有保險公司共同出資成立的基金，用來保護保戶權益。萬一某家保險公司經營不善被接管或倒閉，安定基金會出面處理，確保保戶的保單繼續有效。簡單說就是保險業的「存款保險」。近年國華人壽、朝陽人壽、幸福人壽都是由安定基金接管處理。
高額保單（3,330萬門檻）
保險金額超過3,330萬的壽險保單。依稅法規定，身故保險金原本免計入遺產稅，但國稅局對高額保單會特別審查是否為規避遺產稅的工具。近年實務上，投保時年齡大、帶病投保、躉繳高保費、短期內身故等情況，國稅局可能將保險金計入遺產課稅。
平均月投保薪資
勞保失能、生育、老年、傷病等給付的計算基準——取最近 60 個月（5 年）的勞保投保薪資平均值。注意是「投保薪資」不是「實領薪資」：投保薪資依勞保局公告的等級表（最低基本工資 27,470 元 / 最高 45,800 元，2025 年值）。許多企業為節省勞保費會以最低等級加保，造成日後失能 / 老年給付偏低。自由工作者透過職業工會自費加保時可選等級，建議在預算內選最高等級。
資料來源：金管會保險局、壽險公會、產險公會、各保險公司官方條款。本解釋以白話方式撰寫，旨在幫助消費者理解，不構成投保建議。最後更新：2026 年 4 月。