理賠爭議
白話解釋
保險公司與保戶對是否賠、賠多少、賠誰意見不一致，最常見原因有三類：(1) 認定不符（疾病定義、手術名稱、失能等級不在條款）、(2) 告知或除外責任問題（投保前已存在、未誠實告知、屬於除外條款）、(3) 文件不齊或時效。發生爭議時可循三條管道：先向保險公司客訴申請複核、再向金融消費評議中心申請評議（免費、有強制力上限 100 萬）、最後才上民事訴訟。
實際案例
一位保戶申請失能扶助金被拒，理由是失能等級未達條款列定的 1–6 級。保戶向金融消費評議中心申請評議，經多份醫療鑑定後，評議結果認定保險公司應理賠，公司必須在期限內依評議結論處理。
相關術語
理賠
出事之後跟保險公司申請賠償的過程。你要準備好相關文件（像是醫療收據、診斷書），寄給保險公司審核，通過之後錢就會匯到你的帳戶。整個流程通常需要3-15個工作天。
理賠申訴
如果你覺得保險公司的理賠結果不合理（例如拒賠或金額太少），可以先向保險公司的客訴部門申訴。如果還是不滿意，可以向金融消費評議中心（金評中心）提出申訴，由第三方來裁決。金評中心的服務完全免費，10萬以下的爭議，保險公司必須接受裁決結果。
除外責任
就是保單裡面寫清楚「不賠的情況」。常見不賠的情況包括：自己故意造成的、犯罪行為、整形美容、投保前就有的病等。買保險前一定要看清楚哪些不賠。
告知義務
買保險時你必須誠實回答保險公司問你的健康問題。如果你故意隱瞞或說謊（例如有糖尿病卻勾「沒有」），被抓到的話保險公司可以直接取消你的保單，而且保費不退。
用「理賠爭議」的情境延伸閱讀
保險教室 →這幾篇文章會把「理賠爭議」放進實際投保、理賠或條款對比的情境裡，看完會比單看定義更知道該怎麼用。
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基本概念分類的其他術語
理賠
出事之後跟保險公司申請賠償的過程。你要準備好相關文件（像是醫療收據、診斷書），寄給保險公司審核，通過之後錢就會匯到你的帳戶。整個流程通常需要3-15個工作天。
保費
你每年或每月付給保險公司的錢，就像買保障的費用。保費會因為你的年齡、性別、健康狀況和保障內容而不同。一般來說，年紀越大保費越貴，保障範圍越廣保費也越高。
保額
保險公司最多會賠給你的金額上限。保額越高，保費通常也越高。買保險時要根據自己的需求來決定保額，不是越高越好，而是要夠用。
保證續保
保險公司不能拒絕你續保，不管你之前生過什麼病、理賠過多少次，時間到了你要續保，保險公司就必須讓你續。通常會寫「保證續保至X歲」。選醫療險時，這是最重要的條件。
等待期
買了保險之後要等多久才開始保障你。一般疾病要等30天，癌症要等90天，在這段時間內生病是不賠的。意外險沒有等待期，買了馬上就有保障。
猶豫期
買了保險之後可以反悔的時間，收到保單後10天內，你可以無條件退保、拿回全部保費，不需要任何理由。就像網購的鑑賞期一樣。
豁免保險費
如果你不幸發生重大事故（像是失能或得了重大疾病），之後的保費不用再繳了，由保險公司幫你出，保單繼續有效。簡單說就是「出大事後保費免繳」。
受益人
出事的時候可以領保險金的人。壽險的受益人通常是你的家人。特別注意：如果沒有指定受益人，保險金會變成遺產，可能要繳遺產稅而且分配會比較麻煩。
資料來源：金管會保險局、壽險公會、產險公會、各保險公司官方條款。本解釋以白話方式撰寫，旨在幫助消費者理解，不構成投保建議。最後更新：2026 年 4 月。