實支實付正本理賠新制懶人包

實支實付新制是什麼？

2024 年 7 月起，金管會推動實支實付醫療險回歸「損害填補原則」，新核保的實支實付醫療險全面適用正本理賠。這項改革的核心概念是：保險理賠的金額不應超過被保險人實際的醫療花費。

簡單來說，過去你可以投保多張實支實付，同一筆醫療費用向多家保險公司各理賠一次，拿到的理賠金可能遠超過你實際花的錢。新制上路後，這樣的「超額理賠」將不再被允許。

重要區分：

• 2024 年 7 月後新核保的實支實付醫療險：適用新制（正本理賠 + 損害填補）
• 2024 年 7 月前已核保的舊保單：原條款若寫「副本理賠」，可繼續以副本理賠（既保戶權益保留）

為什麼要推動新制？

現行制度的問題

在舊制下，一個人最多可以投保 3 張實支實付。假設你住院花了 10 萬元自費，持有兩張實支實付各有 20 萬額度：

• 第一張（正本理賠）：理賠 10 萬
• 第二張（副本理賠）：理賠 10 萬
• 合計拿到 20 萬，但你只花了 10 萬

這個現象導致：

1. 道德風險：部分保戶為了多拿理賠金而過度醫療或選擇不必要的自費項目
2. 保費上漲：理賠率上升推動保費持續調漲，影響所有保戶
3. 醫療資源浪費：不必要的醫療行為浪費醫療資源
4. 偏離保險本質：保險的目的是補償損失，不是獲利

金管會的改革方向

金管會的改革目標是讓實支實付回歸保險的本質——填補損害，而非成為獲利工具。

新制的具體內容

1. 新保單適用正本理賠

2024 年 7 月起新投保的實支實付醫療險，原則上以正本理賠為主。新保單只接受醫療收據正本，不再接受副本理賠。

2. 第一家送正本、第二家用差額證明的標準作法

由於正本只有一份，雙實支實付保戶需採新流程：

1. 第一家公司以正本收據申請理賠
2. 取得第一家公司的「差額證明」（標明已賠付項目）
3. 第二家公司憑差額證明 + 第一家理賠明細申請剩餘可賠金額

這個流程在 2024 年 7 月以前可用副本同時送多家公司，現在需依序處理。

3. 日額選擇權保留

如果保單有「日額轉換」的選擇權，保戶仍可選擇以日額方式理賠。日額理賠屬於定額給付，不受損害填補原則限制。

4. 舊保單不受影響

**重點中的重點：2024 年 7 月前已核保的舊保單權益不變。**如果你舊保單寫副本理賠，仍可繼續以副本理賠。保險公司不能片面修改舊保單條款。

新制時程實況

對保戶的影響分析

已投保多張實支實付的保戶

影響程度：低。你手上的保單權益不變，仍可依原條款申請理賠。不需要因為新制而急著退保或減額。

只有一張實支實付的保戶

影響程度：低。不管新制舊制，只有一張的話本來就是正本理賠，不受影響。但如果你原本打算再買第二張副本理賠的，新制後就買不到了。

還沒買實支實付的保戶

影響程度：中。新制後只能買到正本理賠的實支實付。建議選擇雜費額度夠高（30 萬以上）的方案，因為無法靠第二張來補足額度。

保險業務員/保經代

影響程度：高。過去「多買幾張實支實付」是常見的銷售話術，新制後這個策略不再適用。需要轉型為更專業的保障規劃建議。

常見問題釋疑

Q：我現在要趕快多買一張實支實付嗎？

不需要恐慌搶買。如果你目前的實支實付保障額度足夠（雜費 20 萬以上），不一定需要第二張。如果你確實需要更高的醫療保障，可以考慮在新制前投保，但前提是這張保單真的對你有保障需求。

Q：舊保單會被強制改成正本理賠嗎？

**不會。**金管會明確表示，舊保單的條款不會被修改。如果你的舊保單接受副本理賠，在新制上路後仍然接受副本理賠。

Q：新制後實支實付保費會降嗎？

理論上，新制限制超額理賠後，理賠率應該會下降，保費也應該隨之調降。但實際上保費還受到醫療通膨、新藥新技術等因素影響，不一定會明顯降價。

Q：2024 年 7 月前後的保單怎麼識別？

可以從保單上的「核保日期」或「核准字號」判斷：

• 核保日期 < 2024-07-01 → 舊制（副本理賠 if 條款允許）
• 核保日期 ≥ 2024-07-01 → 新制（正本理賠）

要保書 / 保單首頁通常會標示核保日期。如不確定，可向保險公司客服查詢。

Q：我可以用日額理賠來規避新制嗎？

日額理賠屬於定額給付，不受損害填補原則限制。所以有日額轉換選擇權的保單，保戶可以自行決定用實支實付或日額方式理賠。但日額理賠的金額通常較低，不見得划算。

因應新制的保障策略

策略一：提高單張實支實付的額度

既然未來無法靠多張來疊加額度，就把單張的額度拉高。建議雜費額度至少 30 萬以上。

策略二：搭配其他險種補強

• 重大傷病險：一次給付型，不受損害填補限制
• 癌症險：一次給付型，確診即理賠
• 手術險：定額給付，依手術項目理賠

策略三：善用日額轉換

選擇有日額轉換選擇權的實支實付，在自費項目較少時可選擇日額理賠。

策略四：定期做保單健檢

每年重新檢視保障是否足夠，隨著醫療費用上漲，保障額度可能需要調高。

總結

實支實付正本理賠新制的核心是回歸保險本質——填補實際損害。對大多數保戶來說，影響不大。最重要的是確保你手上的實支實付保障額度夠高，不要只關注能不能買多張，而是每一張的保障品質是否足夠。保險不是用來賺錢的，而是在你需要時能夠真正幫助你的。