替代承保險種(拒保替代方案)
白話解釋
保險公司核保拒絕原申請險種時,依被保險人健康狀況或職業風險所提出之替代承保方案。常見替代方案:(1) 改投保保額較低之同類險種;(2) 改投保保障範圍較窄之險種(如將實支實付改為日額型);(3) 加費承保(體況加費);(4) 批註除外承保(特定疾病或部位除外);(5) 改投保不需體檢之意外險或定期壽險。要保人收到核保結果後可依條款規定期間內決定是否接受替代方案,亦可申訴或改向其他保險公司投保。情境下替代方案多係保險公司在「全拒保」與「正常承保」之間的折衷處置。
實際案例
投保人有第 2 型糖尿病史,申請實支實付醫療險被保險公司拒保。保險公司提出替代方案:(1) 改投保住院日額型醫療險每日 1,500 元;或 (2) 加費 30% 承保實支實付但批註除外糖尿病及併發症。投保人可依需求與預算選擇接受或改向其他公司投保。
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相關術語
核保
保險公司審查你能不能買這份保險的過程。他們會看你的年齡、身體狀況、做什麼工作、之前有沒有理賠過,然後決定要不要讓你保、要不要多收你保費、或是某些病不賠。
體況加費
投保時因健康狀況不佳(如高血壓、糖尿病),保險公司加收保費才同意承保。
批註除外
核保時將特定疾病或身體部位排除在保障範圍之外。該部位的相關疾病不予理賠。
告知義務
買保險時你必須誠實回答保險公司問你的健康問題。如果你故意隱瞞或說謊(例如有糖尿病卻勾「沒有」),被抓到的話保險公司可以直接取消你的保單,而且保費不退。
拒賠通知書
保險公司決定不予理賠時,發給保戶的書面通知文件。依金管會規定,拒賠通知書必須**載明拒賠依據條款全文與具體理由**(不能只寫「不符合理賠條件」),並告知保戶後續救濟管道。這份文件是保戶向保險公司申訴、向金融消費評議中心評議、或提起民事訴訟的關鍵證據。台灣保險全攻略提醒:收到拒賠通知書後若不認同,60 日內先向保險公司書面申訴,仍未獲解決可向評議中心申請評議(100 萬以下評議結果對保險公司有強制力)。
用「替代承保險種(拒保替代方案)」的情境延伸閱讀
保險教室 →這幾篇文章會把「替代承保險種(拒保替代方案)」放進實際投保、理賠或條款對比的情境裡,看完會比單看定義更知道該怎麼用。
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送件投保後,核保結果有 5 種:正常承保、加費承保、除外承保、延期承保、拒保。被拒不代表終身無法投保 — BMI、血壓、肝指數、戒菸時間、既往症復原狀況都可能改善後重新申請。本篇依保險法第 64 條告知義務,逐項拆解 5 種核保結果應對策略、不同險種的核保寬鬆度排序、保經 vs 直接公司投保的差異、體檢時機,以及常見可改善因子。
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「投保前已有的疾病」(既往症)是核保與理賠之核心爭議。依《保險法》§64 告知義務與 §127 主管機關公告之既往症定義,保戶就 5 年內就醫紀錄、目前用藥、家族病史負告知義務;故意隱匿者保險公司可解除契約且不退保費。但何謂「未告知」「告知不實」「保險公司應主動詢問」三方判定標準在實務上分歧。本篇拆解既往症之核保處理、理賠爭議常見 5 種情境、保戶舉證重點。
法規新知家族病史是否必填健康告知?書面詢問主義下的判斷依據
健康告知書出現「家族病史」欄位是常見爭議點。依《保險法》第 64 條書面詢問主義(有問必答、不問不答),要保人僅須回答健告書具體詢問之事項。本篇拆解家族病史的告知範圍、遺傳性疾病分級、隱匿之法律後果、保戶可主張之抗辯重點,並整理實務上的核保與爭議處理脈絡。
基本概念分類的其他術語
理賠
出事之後跟保險公司申請賠償的過程。你要準備好相關文件(像是醫療收據、診斷書),寄給保險公司審核,通過之後錢就會匯到你的帳戶。整個流程通常需要3-15個工作天。
保費
你每年或每月付給保險公司的錢,就像買保障的費用。保費會因為你的年齡、性別、健康狀況和保障內容而不同。一般來說,年紀越大保費越貴,保障範圍越廣保費也越高。
保額
保險公司最多會賠給你的金額上限。保額越高,保費通常也越高。買保險時要根據自己的需求來決定保額,不是越高越好,而是要夠用。
保證續保
保險公司不能拒絕你續保,不管你之前生過什麼病、理賠過多少次,時間到了你要續保,保險公司就必須讓你續。通常會寫「保證續保至X歲」。選醫療險時,這是最重要的條件。
等待期
買了保險之後要等多久才開始保障你。一般疾病要等30天,癌症要等90天,在這段時間內生病是不賠的。意外險沒有等待期,買了馬上就有保障。
猶豫期
買了保險之後可以反悔的時間,收到保單後10天內,你可以無條件退保、拿回全部保費,不需要任何理由。就像網購的鑑賞期一樣。
豁免保險費
如果你不幸發生重大事故(像是失能或得了重大疾病),之後的保費不用再繳了,由保險公司幫你出,保單繼續有效。簡單說就是「出大事後保費免繳」。
受益人
出事的時候可以領保險金的人。壽險的受益人通常是你的家人。特別注意:如果沒有指定受益人,保險金會變成遺產,可能要繳遺產稅而且分配會比較麻煩。
資料來源:金管會保險局、壽險公會、產險公會、各保險公司官方條款。本解釋以白話方式撰寫,旨在幫助消費者理解,不構成投保建議。最後更新:2026 年 4 月。