新實全心意PLUS住院醫療健康保險附約（外溢型）

55 歲被保險人因冠心症入院 5 日並接受心臟支架手術，自費塗藥支架 12 萬元

依保額於限額內約給付 18-25 萬元

我們依條款核算病房費約 2 萬元、自費塗藥支架 12 萬元計入住院醫療雜費、其他藥品檢查費 3-5 萬元，於每次住院 30 萬元雜費限額內核實給付，2024 年 7 月起僅承認正本理賠不再簽發副本予他家保險公司複式申請，需檢附手術紀錄、收據正本、診斷證明書與住院病歷摘要作為理賠審核依據。

38 歲被保險人因細菌性肺炎住院 3 日並使用自費抗生素

依保額於限額內約給付 3-5 萬元

我們依條款核算病房費約 1.2 萬元、自費抗生素與檢驗費約 2-3 萬元，於概括式條款下屬必要性醫療範圍給付，需檢附入出院病歷、收據正本並符合健保住院定義；概括式條款相較列舉式理賠面較寬但仍受美容手術與非必要性醫療之除外項目限制，需逐項核對醫療項目屬性。

42 歲被保險人接受門診腹腔鏡膽囊切除術未住院

依保額於限額內約給付 3-5 萬元

我們依條款認定門診腹腔鏡膽囊切除符合手術定義，於門診手術 5 萬元限額內按手術費與醫材費實支實付給付，需檢附門診手術紀錄、醫療費用明細與正本收據；門診手術免住院之條款設計可避開健保住院定義爭議，理賠流程相對單純並可同步申請急診保險金。

60 歲被保險人因敗血症入住加護病房 4 日後轉一般病房 6 日

依保額於限額內約給付 8-12 萬元

我們依條款核算 4 日加護病房病房費加倍計算、6 日一般病房病房費依限額給付、雜費依正本收據於 30 萬元限額內核實給付，加護病房紀錄需由醫院出具佐證入住期間；敗血症住院期間之自費抗生素與血液淨化處置依概括式條款於必要性醫療範圍內理賠。