實分醫靠醫療費用健康保險附約

我們被保險人因急性闌尾炎住院5日並接受腹腔鏡闌尾切除手術，含病房費差額、手術費、雜費共計新台幣8萬2千元

依條款計畫別於各分項限額內依收據覈實給付，病房費按日上限、手術費依倍數表、雜費於限額內合計給付

依《保險法》第127條健康保險與實支實付醫療示範條款，必備文件含診斷證明書、住院明細、醫療收據正本或副本、手術紀錄；保險人依《保險法》第34條於文件齊備後15日內給付，病房費依日上限、手術費依條款倍數表、雜費依雜費限額分項覈實理賠，未達分項上限者按實付金額給付，雙重投保多家實支需依條款比例計算。

我們被保險人於門診接受大腸鏡息肉切除手術屬條款列載門診手術項目並有自費耗材支出新台幣2萬3千元

依條款手術項目與倍數表於門診手術項目限額內覈實給付

依條款認定屬手術項目者門診施行亦得申請給付，必備文件含診斷證明書、手術紀錄、自費收據明細；保險人依《保險法》第34條於文件齊備後15日內依條款手術倍數表計算給付，副本理賠須於投保時即勾選承保；自費耗材如內視鏡夾、息肉切除網於雜費限額內依收據覈實理賠，超出限額部分由被保險人自負。

我們被保險人於投保等待期30日內因急性腸胃炎首次住院並申請住院醫療理賠

依條款認定屬等待期內疾病不予給付

依條款疾病等待期30日內首次因疾病住院不予給付為實支實付醫療附約之共通設計，旨在防止帶病投保之逆選擇；必備文件雖齊備，惟保險人依條款拒絕理賠並書面通知；傷害事故依條款無等待期，若住院係因意外傷害所致則不受30日等待期限制，被保險人得依《金融消費者保護法》第13條申請評議若對拒賠理由有異議。

我們被保險人於住院前5日因同一病因之門診追蹤檢查與住院後10日內之回診複查共計門診費用1萬2千元

依條款列載住院前7日與出院後14日內同一事故之門診費用於門診限額內依收據覈實給付

依條款列載住院前後門診期間為住院前7日與出院後14日內因同一事故之延續醫療，必備文件含診斷證明書註明同一事故、門診收據明細、處方箋；保險人依《保險法》第34條於文件齊備後15日內覈實理賠，超出期間之門診不予給付；本案門診皆於條款列載期間內且屬同一事故之追蹤檢查與回診複查，依每次門診限額分項合計給付。