實現幸福部分負擔住院醫療健康保險附約

我們的 35 歲被保險人因急性闌尾炎住院 3 天，總醫療費用 6 萬元含手術費與自費耗材

依保額在條款限額內實支實付，扣除部分負擔比例後給付

依條款本案例被保險人應持收據正本、診斷證明書、醫療費用明細表、保險金申請書與保單影本向南山人壽申請；理賠流程先就病房費、手術費、雜費與自費耗材逐項於條款限額內核實計算總給付額，再依約定共保比例扣除被保險人自負額部分，剩餘金額由保險公司給付。本商品以共保機制換取較同公司全額理賠版本 1HS 系列為低之保費，要保前須理解此項給付計算邏輯。

我們的被保險人接受門診大腸鏡內視鏡息肉切除手術，自費合計 1.8 萬元

依門診手術限額在條款比例內給付，扣除部分負擔後核付

依條款門診手術項目須符合條款認定範圍（如內視鏡息肉切除、白內障手術、表淺腫瘤切除等），憑收據正本與診斷證明書於條款列載限額內計算後扣除約定共保比例給付。本案例屬條款列載門診手術項目，依限額核發保險金可補強現代日歸手術之自費缺口，但因部分負擔機制被保險人仍須自行承擔約定比例之自費部分，較全額理賠版本之給付金額為低。

我們的被保險人出院後 30 日內回診追蹤治療，自費門診費用合計 8,000 元

依條款住院前後門診限額給付，扣除部分負擔後核付

依條款住院前後門診須與本次住院疾病相關且發生於住院前 14 日內與出院後 30 日內，憑收據正本、診斷證明書與住院期間病歷摘要證明同一疾病關聯性，於條款合計限額內計算後扣除約定共保比例核付。本案例若回診費用與本次住院疾病無關（如另案門診或預防保健性檢查），依條款不在住院前後門診給付範圍，須改以一般門診醫療商品申請。

我們的被保險人於契約生效第 20 日因疾病首次住院

依條款不予給付

依條款本附約疾病等待期為 30 日，等待期內首次發生之疾病不在承保範圍，本案例被保險人於契約生效第 20 日因疾病首次住院屬於等待期內事故，依條款不予給付。等待期僅適用於疾病所致醫療需求，意外事故無等待期限制；要保前須依《保險法》§64 據實告知 5 年內就醫紀錄與既往疾病，避免日後遭認定既往症而解除契約。建議要保人於規劃醫療保險時將生效日期提前至預期需要保障日期之 30 日前，避免等待期內保障空窗。