團體住院醫療限額給付健康保險

我們的被保險團體成員因急性闌尾炎住院 3 天，醫療總費用 6 萬元含病房升等與自費藥物

依保額在條款限額內實支實付

依條款病房費、手術費、雜費合計後於各細項限額內憑收據正本核實給付，未達限額部分依實際支出計算；本案例被保險人應持診斷證明書、醫療費用明細表、收據正本、保險金申請書與保單影本透過要保單位協助申請。團體實支實付限額多低於個人險水準，要保前須評估是否需疊加個人實支實付商品補強保額缺口，特別是預期將進行高自費醫材手術之成員。

我們的被保險團體成員因膽結石接受日間腹腔鏡膽囊切除門診手術，自費 4.5 萬元

依條款門診手術限額給付

依條款本商品涵蓋條款列載門診手術項目（如膽囊切除、白內障、息肉切除等），依限額核發保險金可補強現代日歸手術之自費缺口。本案例被保險人應持手術紀錄、診斷證明書、收據正本與保險金申請書透過要保單位申請；要保前須確認團體簽單條款是否涵蓋目標手術項目與對應限額，部分日間手術自費金額可能超過團體險限額，須評估是否搭配個人險補位。

我們的被保險團體成員提交副本收據申請理賠，未於投保時宣告其他實支實付商品

可能不予理賠或僅依日額型給付

依 2024 年 7 月金管會新制與條款，本商品以收據正本理賠為原則，副本理賠須符合條款例外規定；要保時依《保險法》§64 須據實告知其他既有實支實付商品。本案例被保險人於要保時未宣告其他實支實付商品又持副本申請理賠，恐遭認定違反告知義務而拒絕理賠或解除契約，部分條款例外規定下可能僅依日額型給付方式核給。要保前須整理個人所有既有醫療保險清單於要保書逐項書面告知，避免日後理賠爭議。

我們的被保險團體成員於離職後 2 個月因疾病住院

依條款不予給付

依條款團體保險保障多隨在職狀態結束，被保險人離職後 2 個月住院時被保險人資格已終止，依條款不予給付。要保前須理解此項團體保險核心限制，預期將於近期離職之成員可主動向人資確認可否轉換為個人保單與費率，避免離職後保障空窗導致重新核保時面對既往症加費或拒保風險。若離職時已有既往就醫紀錄，個別投保新個人實支實付商品時須依《保險法》§64 據實告知相關病史，可能面對核保加費、批註除外或拒保。