超實在自負額住院醫療健康保險附約（外溢型）

已持有國泰 CV4 主實支之 40 歲投保人加保 WV4 後因攝護腺癌住院接受達文西機器手臂手術自費醫材合計 28 萬元

CV4 於限額內實支理賠後 WV4 扣除自負額再就剩餘部分依限額實支理賠

雙商品合計可拉高自費醫材整體限額，但每次住院須先扣 WV4 自負額方啟動超額部分理賠，剩餘部分依概括式條款限額理賠。理賠申請須檢附主治醫師診斷證明書、住院病歷摘要、手術紀錄、醫療費用收據正本（CV4 使用）與副本或差額證明（WV4 使用），符合 2024 年 7 月實支實付新制差額補強原則。

投保人因急性闌尾炎住院 3 日醫療總費用 1.8 萬元未超過自負額金額

WV4 不予給付，由 CV4 主實支於限額內理賠

自負額型商品設計即以保戶共同負擔換取較低保費，小額住院於自負額以下不啟動 WV4 理賠，由 CV4 等主實支於其限額內處理。情境下小額住院由主實支承接、大額住院由 WV4 補強自費醫材之雙層分工，於投保前須先確認自負額金額是否符合預期之自費醫材缺口門檻避免規劃失準。

投保人為改善外觀進行雙眼皮整型手術後申請理賠

依條款不予給付

依條款明列美容手術、非必要性醫療屬除外項目，整型外科若非屬意外傷害重建或疾病治療目的者依條款不予理賠；同時依 2024 年 7 月實支實付新制第二家附約僅能用差額或副本條款處理。國泰人壽得依條款除外責任認定不予給付，投保人若主張屬重建性質須提供整型外科專科醫師之必要性醫療意見書與健保署核定資料。

60 歲投保人外溢健走 App 全年達標 280 日，次年保費試算依條款折減

依條款外溢達標規則折減次年保費

依條款健走步數或健康行為達標標準累計，達標日數達條款門檻者依條款比例折減次年保費；本案 280 日達標屬高度達成依條款適用最高折減比例。情境下若工作型態使健走達標困難則折減效益有限，規劃時不應以折減後保費作為長期總保費試算基準，須以原費率為主、外溢折減為加值評估。